Popis sezení s dívkou trpící anorexií

18. listopadu 2006 v 12:10 | Igem
Rodina 13-leté Jany přišla s žádostí o rodinnou terapii na doporučení pedopsychiatra s diagnosou mentální anorexie. Rodičům se zdálo, že mají nejhorší za sebou, úbytek váhy z 59 kg na 48 kg se zastavil, Jana přibrala (v době přijetí 54 kg/162 cm) a s jistou opatrností byla podle rodičů ochotná normálně jíst. Ale znepokojení všech zúčastněných trvalo a psychiatr uvažoval o hospitalizaci. Obával se známek počínající bulimie a pak u Jany propukla školní fobie. Bez významné, hluboké změny v systému rodiny hrozila chronifikace.
Před sedmi lety jsem pracovala s jinou rodinou, kde se mi podobná proměna symptomu za symptomem odehrávala přímo před očima. Rodina se tehdy vzdala během několika setkání jídla jako ohniska dění, ale konstelace vazeb mezi členy rodiny zůstávala zhoubně skrytá, neuvědomovaná a neproměněná. Problémy s jídlem se transponovaly do problému se školou. Tyté interakční sekvence, tatáž úzkost, jen na jiné téma. Vnímala jsem, jak povrchní změna se stala, a že je potřeba pracovat dál, hlouběji.
Vzpomínka na tuhle zkušenost jistě ovlivnila moje první dojmy při setkání s rodinou Jany.
1. sezení
Otec s dcerou bez matky. To je v praxi dětské ambulance nezvyklé, otce získat pro spolupráci bývá nesnadné. Janin přišel sám. Žensky vláčné pohyby. Jana na svůj věk velká, tělesně vyspělá, ve tváři podivně strnulý, voskový výraz dítěte. Seděli dlouho v prázdné čekárně ani zaklepali - to se taky nestává. Velmi způsobní. Přinesli kytku a první slova díků, že jsem se jich ujala, budila dojem, že přede mnou ohýbají záda. Úvodní věty otce o Janě mě udivily. Jak silně žensky může působit mu !
Zatím se neptám, jak se to stalo, že přišli právě oni dva bez matky. Rozhodně to však zaznamenávám. Provizorním důvodem se stane omluva, že matka musela zůstat doma s 6-ti měsíčním mladším sourozencem Jany. Krátce popisují vznik a vývoj obtíží mentální anorexie.
Jana vždycky hodně jedla, podle otce prý zaháněla úzkosti a strachy jídlem, připadala si tlustá a děti se jí posmívaly. O prázdninách před 5. třídou si řekla, že s tím skoncuje a rodiče ji zprvu podporovali: "Vidíš, že to jde!" Pak však nejedla a nejedla, "a ta mentální anorexie, trvala asi rok, než se z toho dostala", říká otec. Chodili na psychiatrii a doma vedli otec s dcerou dlouhé noční rozhovory o jídle, kdy ji otec přímo prosil, aby trochu jedla a ona si vařila různé lektvary a čokolády. Nezvracela. "Nemohla pozřít sousto, zhubla skoro o 20 kg!", sděluje otec a cítím z něj dosud živou úzkost o dceru. Matka v telefonu uváděla úbytek váhy jen o 11 kg, všimnu si.
Vypadají oba jako u zkoušky. Co nejlépe odpovídají na otázky, kdy se neptám, zdvořile mlčí a čekají. Na dotaz, jestli je něco důležitého, co by mi chtěli sdělit, než se pustíme do testového vyšetření Jany, rozhovoří se otec o neobyčejné citlivosti a úzkostnosti dcery. Vrací se do doby, kdy byly Janě 4 roky.
Snad špatně usínala - ani slovo o tom, že to bylo v kontextu velké změny v rodině (o té se dozvím později): Stěhovali se od babičky do vlastního bytu. Tehdy se rodina poprvé obrátila na dětského psychiatra, ten předepsal Minitixen, který matka dítěti stejně nedávala, a "ono se to do půl roku samo upravilo".
Víc než obsah, vnímám způsob projevu otce a poprvé mě napadá, že mluví o své vlastní úzkosti o dítě, ne o úzkosti dítěte.
Testové vyšetření
Zadáno:
1. Kresba rodiny
2. PDW
3. CMAS
4. ADOR
Testy CMAS a ADOR zadávám ve třech verzích:
a) Janě
b) matce, jak si myslí, že vyplní test Jana (dotazník posíláme matce domů)
c) totéž otci
Kresba rodiny
Holčičí jemná nenadaná kresba, formálně bez nápadností, nenese známky organicity. Výraz kresby se nijak nepodobá kresbám konstitučně úzkostných dětí.
Využila celé plochy papíru a linka je sice jemná, ale není nepevná. Ve středu obrázku trůní veliká dětská postýlka, vedle vlevo stojí máma s miminkem, 6-ti měsíčním bráškou v náručí, a kousek od nich, ještě víc vlevo, otec, který ty dva fotografuje. Sebe nakreslila vpravo, samotnou ve svém pokoji. Sedí vzpřímeně a upjatě s učebnicí na klíně, orámovaná otvorem otevřených dveří. Cítí se v rodině osamocená?
Kdy má členy rodiny začarovat, umístí všechny do řady. Zleva usměvavá kočka ("maminka"), jemně tvarovaný žabák ("od malička mu říkám žabáčku") a dál jakoby v zástupu otočeni k rodičům, nejdřív pěkný, silný pes (6-ti měsíční Pavlík a jako poslední usměvavý zajíc ("já"). Přemýšlím o zajíci.
PDW
Intelektové schopnosti celkově v dobrém průměru (IQ = 103), vývoj specifických schopností značně nerovnoměrný. Zatímco názorová složka je v pásmu mírného nadprůměru (IQ = 117), verbální jen na dolní hranici průměru (IQ = 92).
Zjištění je šokující v konfrontaci s tím, že se Jana učí ve škole na samé jedničky. Do konce 5. třídy nedostala na vysvědčení jedinou dvojku.
Nápadná a z hlediska psychoterapeutického významná je další skutečnost. Oba subtesty, které vypovídají o schopnosti dítěte porozumět sociálním situacím a vztahům (subtest "Porozumění" ve verbální části testu a subtest "Řazení obrázků" v názorové části), jsou bez konkurence nejnižší. Standardní skóry "čtyři" a "pět" ve srovnání s vrstevníky hluboce pod průměrem upozorňují, že Jana potřebuje víc než jiní empatii a podporu dospělých při orientaci v sociálních vztazích. Pokusíme se.
CMAS
V testu, který informuje o pravděpodobnosti tendence k úzkostnému prožívání dítěte, dopadla Jana (sten 6) jako docela normální, "l iskor" nesvědčí o neobvyklé míře sebestylizace.
Co se však ukázalo významným? Kdy vyplnili dotazník rodiče za dceru, projevila se jejich vlastní pravděpodobná vysoká úzkost, kterou zřejmě do dcery promítají. U otce (sten 9) ještě vyšší než u matky (sten 8). A co víc, oběma vyšel tak vysoký "l iskor" (10 a 9), že se stává validita testu v jejich podání problematickou.
Jaká podezření při takovém výsledku vyvstávají? Dítě, které potřebuje víc empatie a porozumění než jiné stejně staré děti, má rodiče se zcela chybným odhadem jeho prožitků a řečeno obrazně a příhodně vzhledem k diagnóze: "Krmí" dítě podle vlastního hladu a ne podle přirozených potřeb a "hladu" dítěte. To pak logicky musí často zůstávat "hladové". Cpou ho něčím, co ono samo nepotřebuje, a do znechucení, a v tom, co by osudově, existenciálně potřebovalo, chronicky strádá.
Vídám, jak jsou dívky trpící mentální anorexií zoufalé. Ony by to tak neřekly, ale jakoby říkaly: Myslíš, že jsem sytá, ale já mám hlad. Jak ti to mám dokázat? Předvedu ti to, vyhubnu na kost, to si pak konečně všimneš! Jejich tělo promlouvá symbolicky o tom, nač nelze ukázat prstem. Má to vnitřní neuvědomovanou logiku. Uvědomění obvykle přispívá k uzdravování. Také rozvoj empatie a porozumění v síti rodinných vztah , ale o tom a později.
ADOR
Trojí zadání testu vypovídajícího o atmosféře v rodině očima dospívajícího, potvrzuje hypotézy vyslovované nad dotazníkem CMAS. Téměř nikde se odpovědi na jednoduše kladené otázky neshodují u všech tří členů rodiny a nikde jsou rozdíly extrémní. Tak např. rodiče si myslí (a v tom se shodují, takže tvoří zřejmě jednotný val beznadějného nepochopení Jany), že jsou nadprůměrně direktivní a neposkytují Janě téměř žádnou autonomii. Jana to cítí úplně opačně. Oba rodiče vidí jako krajně nedirektivní a zvlášť vedle otce si může připadat bez pevných pravidel, bez vedení. Poměrně nízký pozitivní zájem u obou rodičů doplněn vysokou hostilitou matky v očích Jany a podivně nízkým a idealizujícím skóre hostility u otce ukazuje chaotický obraz vztahů v rodině, kde se nikdo moc nevcítí do nikoho a nikdo nerozumí nikomu. Tolik testové vyšetření. Dynamicky chápaná diagnóza vystupuje s naléhavou zřetelností.
První setkání s rodinou uzavíráme rozhovorem s otcem bez Jany. Není překvapený rozporem mezi intelektovými předpoklady a prospěchem. S manželkou si dávno myslí, že Janiny jedničky jsou zbytečně vydřené, nechápou, proč se Jana doma tolik učí.
Dovídám se další skutečnost, ke které jsem právě u dívky s mentální anorexií pozorná: Rodina žije v malém bytě 1 + 1. Všímám si, že rodiče spí odděleně. Jediný pokoj je pokládán za Janin. Dříve s ní v jejím pokoji spala matka, od narození bratříčka před šesti měsíci (doba se zhruba shoduje se změnou projevů anorexie v bulimii!) spí v pokoji s Janou otec. A to na přistýlce těsně vedle Janina lůžka, uspořádání nutně připomene manželské postele. Matka spí s kojencem v kuchyni. Mívám dojem, že anorektické chování a prožívání se týká spíše vztahu s matkou, kdežto bulimie spíše vztahu s otcem.
Navrhuji, abychom se příště setkali společně s Janou, otcem i matkou. Matka si zařídí hlídání Pavlíka.
2. sezení
Jana a oba rodiče. S matkou se seznamujeme, vidíme se spolu poprvé. Je otevřená, aktivní, vstřícná. Brzy se dozvím důležitou věc. Druhé dítě si matka velmi přála, je mateřství plná a spokojená. Ne tak otec. Ten mluví o obavách z budoucnosti lidstva a odpovědnosti za plození dětí do takové nejistoty. Uvědomím si, že počátek obtíží Jany spadá přibližně do období pravděpodobného konfliktu mezi rodiči, zda mít či nemít další dítě, vyostřeného neplánovaným otěhotněním. Mu těhotenství odmítal, žena odmítla interrupci. Matka pronese větu: "Kdy bylo Janě nejhůř, byla jsem v porodnici a otec s ni chodil po doktorech." Říkám si, kdy mělo dítě přijít na svět, musel být otec šílený úzkostí, ale nevyslovím to. Je příliš brzy, mohu se mýlit. Sáhnu po neverbální technice, v paměti Janin podstatně lepší výsledek v názorových než ve verbálních subtestech. Mají symbolicky znázornit rodinu z plastelíny, každý ve svém pojetí. Matka: "To jsem nevěděla, že obrázek může tolik ukázat!" Pracuji s obsahem výtvorů a s interakcí nad nimi.
Otec vymodeloval obrázek nejjednodušší: Tři rovnocenné kuličky odlišené jen barevně, spojené pevně do trojúhelníku, uvnitř kterého malá bílá kulička - Pavlík.
Matka má obrázek nejbohatší. Dvě sytě žluté hvězdy jsou děti, červený měsíc a modrý Saturn s prstencem rodiče. Všichni čtyři obkroužení drobnými bílými body, kruh není neprodyšný jako otcův trojúhelník. Vně kruhu mraky, blesky a kapky deště. Rozpoutá se dohadování, kdo je červený měsíc. Matka myslela na otce, Jana v něm uviděla sebe a svůj omyl komentuje: "Hledám u taťky ochranu!" Otec i já jsme viděli v červeném měsíci matku. Panují nejasnosti o tom, kde je vlastně v téhle rodině matka?
Jana udělala čtyři vlasaté hlavičky volně v ploše, žádné spojnice. Matku s Pavlíkem, otce s fotoaparátem a sebe s učebnicí, všichni hledí jedním směrem. Matka interpretuje: "Každý má své." Nabídnu, aby otočili figurky k sobě a Jana vyhoví. Matka vyčte otci, že se od narození Pavla Janě nevěnují. Otec nesouhlasí, věnují se jí a moc, a to je důvod, proč Jana nevyhledává kamarády.
Vyslovím, co několikrát zpozoruji: Jana snadno vyhovuje kdekomu. "Kde jsi ty? Co si myslíš? Co cítíš?", ptám se v konkrétních situacích. Zapůsobí to. Rodiče pustí Janu do popředí. Ta je zpočátku bezradná, nejistá, ke konci si dává záležet a hledá neobratně vlastní myšlenky, pocity, formulace. "Já se neopičím", upozorňuje.
Před koncem sezení mezi námi vládne vřelá atmosféra. Hlavně díky matce, otec zůstává zdrženlivý, vážný, odpovědný, schizoidní. Jana se snadno vyjadřuje a očima hledá oporu u otce.
Vážím Janu, má 54 kg, bojí se tloustnutí, přála by si mít 50 kg. (Minule říkala 47 - 48 kg.) Včera si šla do kuchyně pro bábovku, když se jí nechtělo učit. Matka jí bábovku znechutila a Jana něčím praštila. Oceňuji, že se Jana odreagovala. To uvede matku do zmatku: "Co bychom si počali, kdybych se i já začala odreagovávat?" Usměju se, nejdůležitější věci se říkají na konec. Matka při loučení připomíná, že se nedostali k Janiným ranním rozladám, před školou pláče a nechce do školy. Ukládám na cestu paradox: "Během tohoto měsíce musíš dostat ve škole dvě pětky, dvě čtyřky a čtyři trojky. Jedničky a dvojky mě nezajímají."
 

Buď první, kdo ohodnotí tento článek.

Komentáře

1 vejunka vejunka | 18. dubna 2007 v 18:51 | Reagovat

mas to v klidu ale vsechno mas kusek usekle a nejde to ani precist....

2 Anysek Anysek | 28. července 2007 v 14:45 | Reagovat

presne, proswimte udelej s tim neco to je hrozny!

Nový komentář

Přihlásit se
  Ještě nemáte vlastní web? Můžete si jej zdarma založit na Blog.cz.
 

Aktuální články

Reklama